Obecní úřad Chbany
Chbany č.p. 19
431 57 Chbany

Vyjádření ošetřujícího lékaře

pro účely ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění podle § 10 a § 118 zákona     č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Potvrzuji, že pan/paní ............................................................, datum narození ...........................

trvale bytem ..................................................................................................................................

vzhledem ke svému zdravotnímu stavu

je – není  schopen/schopna          osobně přebírat svůj důchod

je – není  schopen/schopna          podpisu

je – není  schopen/schopna         podat vyjádření / souhlas s ustanovením zvláštního příjemce
                                                    svého důchodu

Ve Chbanech dne  ...............................

                                                                                   ................................................................ 
                                                                                                  razítko a podpis lékaře